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专家共识:肝硬化危重病人的综合管理

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  • 日期:2017-03-22 22:00

慢加急性肝衰竭(ACLF)是一类十分凶险的肝病症候群,约 30% 肝硬化住院患者可出现此征,表现为肝脏和 / 或多个肝外器官衰竭,相较于未出现ACLF 的肝硬化病人其 28 天死亡率高出 15 倍,严重影响肝硬化病人预后结局。

由于缺乏临床数据支持和循证医学指南,目前对于 ACLF 尚无最有效的诊治方法。但加强多学科联合 ICU 管理有可能改善此类患者的预后。

为此,美国移植学会(AST)、美国移植医师协会(ASTS)和欧洲肝脏研究学会(EASL)联合组织多学科领域专家,对现有临床证据分等级评价,并以此决定推荐的力度达成专家共识,旨在针对 ACLF 危重肝硬化患者提出综合管理建议,改善患者预后结局。该专家共识文章于近期发表在 Journal of Hepatology 上,现将主要内容总结如下。

肾功能不全的管理

1. 关于肾功能不全的管理

(1)由于肝硬化患者(尤其是合并腹水者)血肌酐(Scr)数值易被高估,因此推荐对于此类患者应谨慎解读 Scr 数值(1A);

(2)根据肝病患者尿量(UO)、Scr 和改善全球肾脏病预后(KDIGO)标准,针对急性肾损伤(AKI)进行分期(级别未定);

(3)使用患者前 3 个月检测过的 Scr 值作为基线 Scr;对于该期间不止检测过一次 Scr 者,采用最靠近患者入院病情稳定时的数值作为基线数据;对于没有基线 Scr 数据者,入院时 Scr 可作为参考数据(级别未定);

(4)不推荐使用估测肾小球滤过率(eGFR)方程评估 AKI 患者肾功能(1D)。

2. AKI 评估与管理

(1)推荐在因腹泻或过度利尿造成容量丢失(1D)、急性胃肠道出血(1D)时替换为等渗晶体液治疗;推荐感染(1A)、疑似 1 型肝肾综合征(HRS;1A)或出现不明原因 AKI(1D)时替换为 20%~25% 白蛋白治疗。

(2)在患者满足 1 型 HRS 的国际腹水协会(ICA)标准时,或当 Scr 水平迅速升高、排除其他原因后提示存在 AKI 明显进展征象时,推荐开始采用血管收缩剂和 25% 白蛋白(1 g/kg/ 天,后改为 20~40 g/ 天)进行治疗(级别未定);

(3)对于最初几天经血管收缩剂和白蛋白治疗后 Scr 水平下降的 1 型 HRS 患者,推荐在 Scr 水平达到或接近基线时中断治疗;若基线 Scr 数据未知,推荐在治疗 3 天后 Scr 不再进一步降低时中断治疗;对于治疗无效者,血管收缩剂和白蛋白治疗最长 7 天即停止(1D)。

(4)对于出现 AKI 恶化、体液超负荷(利尿治疗下>10% 总体重)或酸碱紊乱状态加重征象的患者,应开始给予肾脏替代疗法(RRT;1D)。

心肺功能不全的管理

1. 复苏目标

(1)保持平均动脉压足以支持器官灌注(级别未定)。推荐对平均动脉压目标值实施个体化界定;对于肝硬化休克患者,平均动脉压通常 ≥ 60 mmHg较为合适(1D);

(2)不推荐液体复苏时针对血乳酸或静脉血氧饱和度(ScvO2)使用特定目标值(2C);

(3)推荐对严重腹水患者进行治疗性腹腔穿刺(1A);

(4)推荐优选肺动脉导管(PAC)或超声心动图密切监护患者,以防出现液体补充负荷超载的情况(1D)。

2. 监测循环状态

(1)推荐放置动脉导管,用以指导正在接受复苏处理的循环性休克患者的治疗(1D);

(2)往往需要建立中央静脉通路以确保正在接受复苏处理的循环性休克患者拥有足够的静脉通路(1D);

(3)推荐使用超声心动图作为初步评估循环衰竭的一线选择方法(1C);

(4)即使血乳酸水平可能受肝硬化清除率干扰,仍推荐多次检测血乳酸水平(1A);

(5)对于呼吸衰竭和 / 或持续血流动力学不稳定的患者,建议使用肺动脉导管(PAC)进行监测(2D)。

3. 液体治疗选择

(1)推荐使用晶体液作为体液丢失患者(10~20 mg/kg)的补液首选(1C);

(2)推荐大量放腹水后采用白蛋白(按 8 g/L 排出腹水量计)治疗(1B);

(3)推荐自发性细菌性腹膜炎(SBP)患者应接受高浓度白蛋白(第一天按 1.5 g/kg 给予;第三天按 1 g/kg 给予)治疗(1B);

(4)建议对疑似细菌感染者可选用晶体液和 4%~5% 白蛋白进行液体复苏(2D);

(5)不推荐使用羟乙基淀粉(HES)(1B)。

(4)持续性休克的药物治疗

推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药物(1A);垂体后叶加压素或特利加压素可作为治疗持续性低血压的适宜二线药物(1B);

对于顽固性低血压患者应开始分次给予氢化可的松 200~300 mg/ 天,并在血流动力学有所改善后停止给药(1C)。

关于感染的预防与管理

1. 胃肠道出血(GIB)后抗菌药物的预防性治疗

(1)虽然对于代偿性肝硬化患者迅速控制出血后,抗菌药物使用的绝对获益和用药时长尚不清楚(2D),但目前推荐 GIB 后立即开始抗菌药物的预防性治疗 7 天(1A);

(2)对于严重失代偿性肝硬化活动性出血患者,若在入院时接受了喹诺酮类治疗或既往有喹诺酮类耐药感染史者,推荐静脉给予头孢曲松作为 GIB 预防性用药;其余患者仍推荐继续使用喹诺酮类预防(1A)。

2. 自发性细菌性腹膜炎抗菌药物的预防性治疗

(1)推荐仅对低蛋白腹水(<1.5 g/dl)、肾和 / 或肝功能障碍者进行 SBP 一级预防,对所有患者进行 SBP 二级预防(1A);

(2)推荐使用诺氟沙星 400 mg/ 天进行 SBP 预防给药;若诺氟沙星不可用,可选择环丙沙星 500 mg/ 天或甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑(TMP-SMX)160/800 mg/ 天给药

(3)不推荐喹诺酮类每周给药法(1C),也不推荐单独使用益生菌制剂(2C)或联合抗菌药物(2D)用于 SBP 预防给药;

(4)接受 SBP 预防性治疗的患者可能出现反复感染,目前尚无理想的抗菌药物预防治疗策略(2D)。

3. 其他抗菌药物预防性给药策略

(1)建议 ICU 患者使用鼻内莫匹罗星和氯己定液去定植,并将之作为医院管理的一部分,用以降低血流感染的发生率(2B);

(2)为降低中心静脉置管相关感染率当导管留置时间>5 天时,推荐使用抗菌药物浸渍导管(1A)。

4. 感染并发症的治疗

推荐根据特定病原体类型采用相应抗菌药物治疗;若病原体未定,应根据患者临床病程进行持续评估与治疗(1B)。

5. 真菌感染治疗

(1)不推荐治疗无症状念珠菌菌尿患者(1D);

(2)对于插管病人,若痰中验出真菌或另一无菌部位支气管肺泡灌洗液(BAL)真菌培养阳性,推荐应给予抗真菌治疗(1B);

(3)对于 ICU 患者接受抗菌药物治疗 48 小时无改善,并处于真菌感染流行率>5% 的地区,或存在进展为侵袭性真菌感染风险者,推荐应给予抗真菌治疗(1D)。

凝血功能改变的管理

1. 临床和实验室检测评估出血和血栓风险

(1)国际标准化比值(INR)并不能对肝硬化患者凝血功能做出充分评估(2B);

(2)不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆(FFP;1B);

(3)建议存在活动性出血时,应维持血小板计数在 50×109/L 以上(2C);

(4)推荐血红蛋白低于临界值 7 g/dl 时行输血治疗(1A);补充促红细胞生成素对于未合并慢性肾脏病患者并无作用(1B);

(5)对于接受肝移植及其他大型手术(如心脏、严重创伤)者,应考虑进行血流粘弹性检测。该检测对于 ICU 或创伤性操作前的作用仍需进一步评价(2C);

(6)建议对于闭塞性门静脉血栓形成且未合并出血风险因素者,使用普通 / 低分子量肝素抗凝治疗(2C)。

2. 轻微侵入性操作出血风险管理

(1)建议在进行轻微侵入性操作前补充血小板至 50×109/L 以上水平(2C);

(2)手术操作期间,应考虑行血流粘弹性检测指导管理凝血(2C);

(3)对于存在明显出血或在侵入性手术操作期间,建议维持纤维蛋白原在>1.5 g/L 水平(2C)。

3. 新型凝血药物的作用

(1)建议侵入性操作前、血流粘弹性检测指导下,使用凝血酶原复合物浓缩制品(2D);

(2)不推荐常规使用血小板生成素受体激动剂(1B);

(3)对于失代偿期肝硬化出血患者,当怀疑或证实为纤溶亢进时,建议使用抗纤维蛋白溶解疗法(氨甲环酸或ε- 氨基己酸)。虽然该方法安全,但其临床有效性尚未经验证(2C)。

神经功能障碍的管理

1. 肝性脑病的诊断

(1)建议仅在肝性脑病首次发作时出现以下情况时使用脑电图检查(2D):症状发作突然且严重;存在局部神经系统体征;针对诱发因素和 / 或降氨治疗后,患者未见明显改善时。

(2)当肝硬化患者出现神志不清、定向力障碍或昏迷时,检测空腹血氨水平对诊断有所帮助(2D)。

2. 肝性脑病的分级

(1)推荐使用 West-Haven 标准,同时采用肝性脑病临床分期量表(CHESS)、肝性脑病评分流程(HESA)或修订版定向力评估量表(MO-Log)进行细化评估(1C);

(2)推荐采用 Glasgow 昏迷量表(GCS)指导使用气道保护措施(1B);

(3)建议头部影像学检查及脑电图仅用于排除其他病因,特别是当治疗无效时(2D)。

3. 肝性脑病的治疗

(1)推荐使用乳果糖初步治疗肝性脑病,同时密切监测血电解质水平和肠梗阻进展(1C);

(2)不推荐使用新霉素、L- 鸟氨酸 L- 天门冬氨酸、静脉滴注白蛋白或泻药用于肝性脑病的治疗(1D);

(3)建议药物治疗无效的脑病患者进行白蛋白透析治疗(2C);

(4)推荐使用肝性脑病特殊治疗药物如乳果糖和利福昔明,用于预防肝性脑病的反复发作(1A)。

4. 插管与镇静

(1)推荐对 GCS<8 分者给予插管处理(1D);

(2)推荐采用短效镇静药物进行镇静处理,但要避免使用苯二氮卓类药物(1D)。

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